Mẫu số TK1-TS Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia bhxh, bhyt

Ngày 09/09/2015  Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quyết định 959/QĐ-BHXH quy định về quản lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế. Kế toán Centax xin giới thiệu Mẫu Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS) mới theo Quyết định 959/QĐ-BHXH ngày 09/09/2015 của Bảo hiểm Việt Nam sẽ chính thức có hiệu lực từ ngày 01/12/2015 qua bài viết Mẫu số TK1-TS Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia bhxh, bhyt

BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

TỜ KHAI THAM GIA
BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Số định danh:

                       
  1. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ……………………………………………………….
[02]. Ngày tháng năm sinh: ……………………………………………………………
[03]. Giới tính: Nam [ x ]  Nữ [ ] [04]. Dân tộc: ………….., [05]. Quốc tịch: ……………….
[06]. Nơi cấp giấy khai sinh (quê quán): [06.1]. Xã, phường ………………………………
[06.2]. Quận, huyện …………………………………………. [06.3]. Tỉnh, TP…………..
[07]. Thân nhân
[07.1]. Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ: ………………………………………………………
[07.2]. Thân nhân khác: ………………………………………………………………………………..

[08]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu):

                       

 

[08.1]. Ngày cấp:

   

   

       

[08.2]. Nơi cấp: ………………………

[09]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ……………………..
[09.2]. Xã, phường ……………… [09.3]. Quận, huyện …………. [09.4]. Tỉnh, TP……..
[10]. Địa chỉ liên hệ (nơi sinh sống): [10.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ……………..
[10.2]. Xã, phường ……………… [10.3]. Quận, huyện ……………. [10.4].Tỉnh, TP…..
[11]. Số điện thoại liên hệ: …………………………. [12]. Email ……………………………….
[13]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: ………………………………………………………..

  1. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ:
  2. CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ

[14]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hợp đồng làm việc): số ………………..
ngày …../ ……/ ……….. có hiệu lực từ ngày …/ …./ …….. loại hợp đồng ……………….
[15]. Tên cơ quan, đơn vị: …………………………………………………………………………………
[16]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: …………………………………………………………
[17]. Lương chính: ……………………….. [18]. Phụ cấp: [18.1]. Chức vụ………………….
[18.2]. TN vượt khung …………….., [18.3]. TN nghề ……………, [18.4]. Khác…………

  1. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN

[19]. Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: …………………………………..
[20]. Phương thức đóng: …………………………………………………………………………………..

III. CHỈ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

[21]. Tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng: ………………………………………………………
[22]. Mức tiền làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế: …………………………………………………….
[23]. Phương thức đóng: …………………………………………………………………………………..
 

 

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai.
…….., ngày … tháng … năm …
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN

 

Từ tháng năm

Đến tháng năm

Diễn giải

Căn cứ đóng

Tỷ lệ đóng (%)

BHXH

BHYT

1

2

3

4

5

6